Inschrijven kort

Op dit moment nemen wij weer nieuwe patiënten aan bij onze nieuwe tandarts C. Goossens. Zij is werkzaam op donderdag.

Om u aan te melden bij onze praktijk kunt u onderstaand formulier invullen en zullen wij z.s.m. contact met u opnemen.

 

Stap 1 van 4
Persoonsgegevens
Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 4
Adresgegevens
Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 4
Opmerkingen

Stap 4 van 4
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboortedatum
--
Geslacht

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land
Toestemming gebruik n.a.w. gegevens t.b.v. inplannen afspraak

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord


inschrijven

Op dit moment nemen wij weer nieuwe patiënten aan bij onze nieuwe tandarts C. Goossens. Zij is werkzaam op donderdag. Om u aan te melden bij onze praktijk kunt u het inschrijfformulier invullen op deze site en zullen wij z.s.m. contact met u opnemen.